Erkek Kısırlığı Tanı ve Tedavisi

Erkek İnfertilitesia

Düzenli, korunmasız ilişkiye rağmen 12 ay içerisinde gebelik elde edilememesi olarak tanımlanır. Olguların 1/3’ünde pür erkek faktörü vardır. Diğer 1/3’ünde ise hem erkek hem kadın partnere ait problemler söz konusudur. Yani çocuğu olmayan çiftlerde en az %50 oranında erkek faktörü vardır.

Sorunun kimden kaynaklandığını araştırmak amacıyla tetkiklere erkekten başlamak çok daha kolay ve ucuzdur. Erkeğin dış genitallerinin muayenesi ve spermiogramdan ibaret bir değerlendirme ile erkek faktörü hakkında çok büyük ölçüde fikir sahibi olunur.

İnmemiş testis veya testis tümörü gibi bilinen risk faktörlerinin varlığında, ileri yaş gibi bayan risk faktörlerinin arttığı durumlarda erken sonuç almak için evliliğin bir yılı doldurulmadan değerlendirme yapılabilir.

Genel Anamnez

• Erkek hastanın genel değerlendirilmesi çocuk isteme süresi ve kaç başarılı deneme yaptığının irdelenmesi ile başlar
• Sadece erkek değil eşin yaşı, adet düzeni ve birleşme sıklığı gibi özelliklerin de değerlendirilmesi
• Düşük veya pozitif bir gebelik testi hikayesi
• Son 6 aydır geçirilen sistemik hastalıklar ( özellikle de ateşli hastalıkların olup olmadığı)
• Son zamanlarda kilo alınması veya kaybı olup olmadığı
• Genito-üriner sistemle ilgili herhangi bir rahatsızlığı olup olmadığı
• Görme sorunu veya koku almadan sorun olup olmadığı
• Potansiyel toksinlerle karşılaşma olasılığı ( hobiler, iş, vs)
• Aşırı ısı
• Ağır metaller
• Glikol eterleri ve diğer organik solventler

Tıbbi Anamnez

• Kişinin ereksiyon kabiliyetini/ testiküler etkinliğini/ hormonal durumunu etkileyen hastalıkların sorgulanması
• İnmemiş testis
• Epispadias/ hipospadias
• Orşit
• Kabakulak
• Diyabet
• Hipotiroidi
• Hipofiz bozuklukları
• Malignite varlığı veya kemo/radyoterapi geçmişi
• Diğer hastalıklar
• KOAH
• Uyku-apne sendromu
• Hemakromatoz
• Kc yetmezliği

Tıbbi Anamnez-2

• İlaç Kullanımı
• Eroin alınması veya intratekal ağrı baskılanması için kullanılan narkotik ilaçlar LH salgılanmasını baskılar
• Sitotoksik ilaç kullanımı
• Çocukluklarda calomel içeren diş macunlarının kullanımı cıva zehirlenmesine yol açabilmektedir
• Alkilleyici ajanlar siklofosfamid ve busulfan (romatizmal hastalıklarda kullanılır) spermleri öldürmektedir
• Antimetabolit ajanlar (psoriasis, romatoid artrit ve xenograft rejeksiyonunda kullanılır) spermiogenez üzerinde geçici zarar verici etki yapar
• Androjen, östrojen, glukokortikoid, simetidin, spironolactone, antibakteriyaller (nitrofurantoin başta olmak üzere, kinolon grubu ilaçlar) ve psikotropik ajanlar da infertiliteye neden olabilir
• Geçirilen ameliyatlar
• Varikosel
• Testiküler ameliyatlar (inmemiş testis, epididimektomi, vs.)
• RPLND
• Mesane boynu ve prostat ameliyatları
• Vazektomi

Cinsel Sorgulama

• Özellikle ovulasyon göz önünde tutularak çocuk istendiği dönem ile ilgili cinsel aktivite
• Erektil fonksiyon
• Vajinismus
• Boşalma sorunları
• Libido
• İlişkide sperm hareketlerini etkileyebilecek kayganlaştırıcı kullanılıp kullanılmadığı

Alışkanlıklar

• Sigara içimi
• Alkol alınımı

Genel Vücut Yapısı

• Vücut kitle endeksi ile fertilite arasındaki ilişki ortaya konmuştur.

Kıllanma

• Boy uzunluğu
• Jinekomasti
• Genetik bozukluk bulgusu (down vs.)

Sperm Analizi

• Erkek infertilitesindeki en önemli testtir.
• Ancak zor ve subjektif bir testtir.
• En kabul görmüş değerler Dünya Sağlık Örgütünün Laboratuar el kitapçığında yer almaktadır.
• İncelemenin yapılacağı laboratuarın bu konuda tecrübeli olması ve gerekli kalite kontrol standartlarına uyması önemlidir.
• Testler arasındaki farklılıklar nedeni ile 2 hafta veya daha fazla aralıklarla en az 2 kez sperm analizi tekrarlanmalıdır.
• Retrograd ejakülasyondan şüphelenildiğinde ejakülasyondan hemen sonraki idrarın santrifüje edilip sperm bakılması gerekir.
• Spermiogram sonuçlarına göre azospermi de dahil hiçbir çifte kendiliğinden çocuk sahibi olma ihtimalinin olmadığı söylenemez..

Ürolojinin İnfertilite Tanı Ve Tedavisindeki Rolü

• İnfertilitede erkek faktörünü tanılar.
• Tamamen düzeltilebilir erkek faktörünü tedavi ederek bayanlar için de gereksiz ve yan etkisi olabilen tıbbi ve girişimleri engeller.
• Testis kanseri ve hormonal bozukluklar gibi genel sağlığı etkileyebilecek durumlar atlanmadan tanınabilir.
• Genetik bozuklukların yardımcı üreme teknikleri ile bir sonraki nesile geçişi engellenebilir.
• Pahalı yardımlı üreme teknikler yerine maliyeti daha düşük yöntemler uygulanabilir.

Tam Değerlendirme Sonrası Erkek İnfertilitesi Nedenleri

Azospermi

Menide canlı ya da ölü hiç sperm hücresi bulunmaması olarak tarif edilebilir. Azospermi erkek nüfusun %1’inde, çocuğu olmayan erkeklerin ise %10-15’inde bulunur. Testiste sperm ciddi yapımı bozukluğuna ya da yapılan spermin dışarı çıkamamasına bağlıdır. Çok az sayıdaki olgu ise hormonal yetmezlik sonucu oluşur.

Mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi uygulama alanına girene kadar bu çiftlerin çocuk sahibi olma imkanları yok idi. Mikroenjeksiyon ile tek bir spermle dahi gebelik elde edilebiliyor olması azospermik erkekler için de genetik olarak kendi çocuklarının babası olma olasılığını yaratmıştır.

Tıkanıklık tipi azospermi (Obstrüktif Azospermi-OA): Testiste sperm yapımı normaldir. Yapılan sperm doğmalık ya da sonradan edinilen hastalıklar sonucu oluşan tıkanıklıklar nedeniyle dışarı çıkamaz. Bu durumların cerrahi tedavisi çok sınırlı durumların dışında mümkün değildir. Mikroenjeksiyon tedavisi tek seçenektir.

Bu olgularda testislerin muayenesinde her iki testisin normal büyüklük ve kıvamda olduğu gözlenir. Epididim adı verilen döl yolu kısımları normalden belirgin geniş olarak ele gelir. Yalnızca el ile muayene ile tıkanıklık tipi azospermiyi yapım bozukluğu tipi azospermiden ayırt etmek %95-97 oranında mümkün olur. Serumda ölçülen FSH hormon düzeyi normaldir. Eğer testis biopsisi yapılırsa sperm yapımının normal olduğu gözlenir.

Doğmalık vaz deferens agenezisi adı verilen durumda testisten spermi idrar yoluna ulaştıran yol doğuştan iki taraflı olarak yoktur. Bu olgularda ağırlıkla akciğerleri ilgilendiren bir hastalık olan Kistik Fibrozis geni geçişi söz konusu olabilir. Tedavi gören çifte bu konuda genetik danışma verilmelidir. OA olgularında gelişmini tamamlamış ve canlı sperm hücreleri testis içinde ve tıkanıklığın olduğu bölgeye kadar döl yollarında bulunduğu için mikrocerrahi dediğimiz yöntemle buralardan elde edilebilmektedir. (MESA)

Varikosel

Varikosel testis toplardamarlarının varisidir.

Varis: Venlerin anormal uzama kıvrılma ve genişlemesidir.

Testisler vücut dışında yaratılmıştır. Testislerin ısısı karın içi ısısından 2-4 derece düşüktür. Bu fark sperm yapımı için gereklidir. Isınan testiste sperm yapımı bozulur.

Toplardamarlar (venler) testise gelen kanın boşalmasını sağlarlar. Uzamış ve kıvrılmış venler kirli kanın testiste göllenmesine neden olur. Testisin ısınması ve kan akımının bozulması sperm yapımını bozar. Sperm sayısı azalır, hareketleri yavaşlar.

Varikosel tüm genç erkek nüfusun %15’inde bulunur. İnfertil erkeklerde varikosel bulunma olasılğı %40’a kadar çıkar.

Varikoseli olan erkeklerin %60’ının tedavisiz çocuğu olur.

Varikosel olan erkeklerin %90’nda sol varikosel vardır. İki taraflı varikosel bulunma ihtimali %30’a kadar çıkar.

Sol testis kanını sağa göre daha uzun bir mesafe kat ederek böbrek toplardamarına boşaltır. Sol tarafta kanın geri kaçmasını engelleyecek kapakçıların sayısı daha azdır. Bu nedenle solda varikosel oluşumu daha kolaydır.

Varikosel sperm yapımını bozmanın yanında ağrıya da neden olabilir ama ağrı tüm varikosel olgularının %10’u kadardır. Büyük toplardamar paketlerinin olduğu varikoseller gözle fark edilebilirler.

Varikosel ergenlikte ortaya çıkar. Pek çok olguda ağrısız olduğundan fark edilmezler. Genellikle infertilite değerlendirilmesi sırasında fark edilirler.

Tanıda altın standart elle muayenedir. Muayene eden hekimin deneyimi ve hastaya ilgisi ve yansızlığı önem taşır. Çünkü muayene subjektiftir. Hekimin ticari yönlendirmelerden kaçınması önemlidir.

Varikosel muayenesi oda ısısında ayakta yapılır. Hastanın kordonu başparmak ile işaret parmağı arasına alınarak kan akımına engel olmayacak şiddette bastırılarak tutulur.

Birinci derece varikoselde hasta ıkındığında toplardamarların geri akımla genişlediği elle hissedilir.

İkinci derece varikoselde genişlemiş venler hasta ıkınmadan da hissedilir.

Üçüncü derece varikoselde genişlemiş venler dışarıdan bakan bir göz tarafından görülür.

Renkli Doppler Ultrasonografi ile değerlendirme aşağıdaki durumlarda gerekli olabilir.

• Fizik muayenin zor olduğu şişman hastalarda,
• Elle muayene ile şüpheli kalınan vakalarda,
• Sol varikosel varlığında sağda varikosel olup olmadığını araştırmak amacıyla,
• Operasyon düşünülen hastalarda mediko-legal nedenler nedeniyle yapılır.

Hangi Hastada Tedavi?

Varikosel tedavisi iyi seçilen hastalarda çocuk sahibi olabilmenin en kolay ve ucuz yoludur. Kadın partneri gereksiz tedaviler ve girişimlerden koruduğu gibi; ayrıca ikinci çocuğun da tedavisiz olabilmesini sağlar.

Çocuğu olmayan erkeklerdeki her varikosel ameliyat edilmeli midir?

Varikosel ameliyatına karar verilirken çiftin çocuk sahibi olabilmesi açısından ihtimalleri hastaya ve eşine iyi anlatılmalı. Varikoselin cerrahi düzeltiminin sonuçları alternatif tedavi yöntemleri ile karşılaştırılarak tartışılmalıdır. Varikoselin cerrahi düzeltimi için aşağıdaki minimum koşullar olmalıdır.

• Çiftin infertil olduğu bilinmelidir (On iki aylık düzenli korunmasız ilişki).
• Bayan partnerin normal olduğu bilinmelidir (Hastalığı varsa bunun düzeltilebilir olduğu durumlar).
• Spermin sayı hareket veya şekil bozukluğundan en az biri varsa,
• Varikosel muayenede elle saptanabilmelidir.

Varikoselin derecesinin ameliyat endikasyonunda önemi yoktur. Çünkü her derecede ele gelen variksel sperm yapımını eşit derecede olumsuz etkiler.

Fizik muayenede saptanılamayan ama ultrasonografide bulunan varikosellerin (subklinik varikosel) klinik olarak anlamı yoktur, cerrahi düzeltmenin gereksiz olduğu yapılan bir çok çalışmayla kanıtlanmıştır.

• Menide canlı ya da ölü spermin bulunmadığı durumlarda (Azospermi) varikosel ameliyatı ile ilave tedavi olmaksızın çocuk sahibi olmak mümkün değildir. Ancak ameliyattan sonra olguların %20-30’unda menide az sayıda sperm çıkar. Tüp bebek işlemi testisden alınacak sperm yerine meniden alınan sperm ile yapılır, bu da tüp bebek işlemindeki başarıyı belirgin olarak arttırır.

Varikosel Hangi Yöntemle Ameliyat Edilmelidir?

Varikosel tedavisinde kullanılan 4 ameliyat tekniği vardır:

• Standart açık cerrahi
• Laparoskopik
• Anjio-embolizasyon
• Mikrocerrahi ile varikoselektomi

Mikrocerrahi ile varikoselektomi günümüzde altın standart olarak kabul edilir, bu teknikle yapılan ameliyattan sonra varikoselin nüks etme ihtimali yok denecek kadar azdır. Bu yöntemde testise ait atardamarlar ve akkan damarları ve sinirler korunurken tüm toplardamarlar bağlanabilir.

Mikrocerrahi ile varikosel onarımı lokal anestezi altında yapılır. Ayrıca Sperm parametrelerindeki düzelme diğer yöntemlere göre daha yüksek orandadır. Mikrocerrahi dışındaki yöntemler günümüzde neredeyse tamamen terk edilmiştir.

Gebelik için 1 yıl beklenilmelidir. 3 ay aralarla sperm sayımları yapılmalıdır. İlk 3 sperm analizi sonrası düzelme izlenememesi sonucunda hasta ve eşiyle alternatif tedavi yöntemleri tartışılmalıdır.

Yukarıdaki koşullar yerine geldiğinde 1 yıllık takipte kendiliğinden gebelik ihtimali %30-40 arasında değişir. Gebelik sağlanamayan olguların bir kısmında da sperm sayı ve hareketinde belirgin düzelme gözlenir, bu olguların bir kısmı mikroenjeksiyon-tüp bebek yerine daha ucuz ve kolay bir yöntem olan aşılama tedavisine aday olabilirler.