Диагностика и лечение мужского бесплодия

Erkek İnfertilitesia

Неспособность пары в детородном возрасте зачать ребёнка при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев. В 1/3 случаях и играет роль мужской фактор. В других 1/3 случаях имеет место как мужской, так и женский фактор. Т.е. 50% случаев бесплодия зависит от мужского фактора.

Для исследования причины проблемы гораздо проще и дешевле обследовать мужчин. Для этого достаточно обследования мужских наружных половых органов и спермограммы.

При наличии неопущения яичек или опухоли яичка , с риском возраста женщины для получения быстрого результата обследование лучше провести в течение первого года брака.

Общая история болезни

• Начинается с общего обследования мужчины , желаемого срока деторождения и сколько было успешных проб
• Анализ возраста супругов, менструационный цикл , частота полвых актов
• История выкидыша или положительного теста на беременность
• Системые болезни, перенесенные за последние 6 месяцев (особенно с повышением температуры)
• Повышение веса в последнее время
• Наличие каких либо заболеваний мочеполовой системы
• Наличие проблем зрения или обоняния
• Возможность потенциальных токсинов (хобби, работа и т.д.)
• Излишнее тепло
• Тяжелые металлы
• Эфиры и другие органические растворители

Медицинский анамнез

• Выявление болезней, влияющих на эрекцию , тестикуляцию, гормональное состояние
• Неопущение яичек
• Эписпадия / гипоспадия
• Орхит
• Свинка
• Диабет
• Гипотиреоз
• Расстройства гипофиза
• Наличие злокачественности или история химио / радиотерапии
• Другие заболевания
• ХОБЛ
• Синдром апноэ
• Гемокроматоз
• Нехватка Кс

Медицинский анамнез -2

• Применение лекарств
• Употребление героина или наркотических веществ снижает секрецию LH
• Использование цитостатических препаратов
• Использование зубной пасты, содержащей каломели может привести к отравлению ртутью
• Алкилирующие агенты циклофосфамид и бисульфан (используется при ревматических заболеваниях) убивают сперму
• Антиметаболит агенты (псориаз, ревматоидный артрит и используется в отказе ксенотрансплантатом) оказывает повреждающее действие на спермиогенез
• Андрогены, эстрогены, глюкокортикоиды, циметидины, спиронолактоны, антибактериальные (нитрофурантоин, особенно хинолоновая группа препаратов) и психотропные вещества могут также привести к бесплодию
• Перенесенные операции
• Варикоцеле
• Хирургия яичек (неопущение яичек, эпидидоктемия и т.д..)
• ЗЛАЭ
• Операция шейки мочевого пузыря и предстательной железы
• Вазэктомия

Сексуальный анализ

• Половая активность с учетом овуляции
• Эректильная функция
• Вагинизм
• Проблемы эякуляции
• Либидо
• Использование смазки , могущее влиять на подвижность сперматозоидов

Привычки

• Курение
• Алкоголь

Общая строение организма

• Выявлена связь индекса веса с бесплодием

Оволосение

• Рост
• Гинекомастия
• Доказательства генетических нарушений (вниз, и т.д.).

Анализ спермы

• Важный тест при мужском бесплодии
• Но трудный и субъективный тест
• Самые признанные показатели находится в руководстве лаборатории Всемирной организации здравоохранения.
• Лаборатория, в которой будет проводиться исследование должна быть компетентной и придерживаться определенных стандартов качества контроля.
• Из за различия тестов с интервалом в 2 недели или более анализ спермы следует повторить не менее двух раз.
• При позрении на ретроградную эякуляцию сразу после эякуляции нужно центрифугировать мочи для определения наличия спермы.
• По результатам спермограммы при наличии азооспермии никакой паре нельзя сказать, что у них нет возможности иметь детей.

Роль урологии в диагностике и лечении бесплодия

• Роль урологии в диагностике и лечении бесплодия
• Полностью излечивает мужской фактор и ограждает женщин от ненужных медицинских вмешательств с побочными эффектами.
• При диагностике возможна проверка рака яичников и гормональных нарушений
• Предотвращается передача генетических нарушений следующему поколению
• Вместо дорогих репродуктивных методов используются более дешевые методы

Причины мужского бесплодия , установленные после полного анализа

Азооспермия

Отсутствие в семенной жидкости живых или мертвых сперматозоидов. Азоспермия встречается у 1% мужчин, а у мужчин, не имеющих детей у 10-15% . Возникает из за нарушения проходимости для сперматозоидов половых путей . Очень мало случаев являются результатом гормональной недостаточности.

До тех пор , пока не началось применение Метода Микроинъекции (ИКСИ) у таких пар не было никакой возможности иметь детей. Беременность при Микроинъекции даже одной спермы становится возможной и азоспермические мужчины тоже могут стать отцами соих детей.

Азооспермии с закупорками (обструктивная азооспермия-ОА): Производство спермы в яичках является нормальным. Но из за врожденных или приобретенных болезней сперма не может выйти наружу. Хирургическое лечение этого состояния невозможно за исключением редких случаев. Единственным вариантом является микроинъекция .

В этих случаях при обследовании семенников наблюдается нормальный размер и состояние обоих яичек. Части половых путей, придатки обычно кажутся широкими. Визуальное обследование позволяет отличить обструктивную азооспермию от секреторной азооспермии в %95-97 случаях. Уровень ФСГ в сыворотке крови в норме. При биопсии яичка наблюдается нормальное образование спермы.

При состоянии, которое называется врожденным отсутствием семявыносящих протоков с рождения отсутствуют двусторонние семявыносящие протоки, которые выводят сперму от яичек к уретре. В этих случаях может играть роль ген муковисцидоза, связанный с заболеваниями легких. Паре нужно дать генетическую консультацию . При помощи микрохирургии можно осуществить доступ в яичники или к месту обструкции для получения живых сперматозоидов. (MESA)

Варикоцеле

Варикоцеле является варикозным расширением вен яичка .

Варикоз: Анормальное удлинение или расширение вены

Яички расположены вне тела . Температура яичек ниже интраабдоминальной температуры на 2-4 градуса . Это различие имеет важное значение для выработки спермы. В нагретых яичках производство спермы нарушается.

Вены выводят кровь из яичника. Удлиненные и загнутые вены способствуют застою грязной крови в яичниках. Нагревание яичек и нарушение кровотока нарушает производство спермы . Снижается количество сперматозоидов, замедляется движение.

Варикоцеле встречается у 15% всех молодых мужчин. Возможность наличия варикоцелле у бесплодных мужчин увеличивается до 40%.

У 60% мужчин с варикоцеле без никакого лечения может быть ребенок.

У 90% мужчин имеется левая варикоцеле . Возможное возникновение двухстороннего варикоцеле увеличивается до 30%.

Отток крови из левого яичка в почечный венозный поток идет по большему пути, чем из правого. В левой стороне меньше клапанов , предотвращающих обратный отток крови. Поэтому в левой части чаще образуется варикоцелле.

Наряду с нарушением выработки спермы варикоцеле может вызвать боль, но боль встречается у 10% всех варикоцеле. Варикоцеле крупных вен заметны снаружи.

Варикоцеле образуется в подростковом периоде. Во многих случаях из за отсутствия боли не заметны. Они, как правило, обнаруживаются в ходе обследования бесплодия.

Золотым стандартом является диагностика с помощью пальпации. При этом очень важен опыт врача, интерес к пациенту . Поскольку обследование является субъективным. Важно, чтобы врач избегал коммерческой ориентации .

Обследование варикоцеле проводится стоя, при комнатной температуре. Пациент держит шнур между большим и указательным пальцем и нажимает так, чтобы кровоток сохранялся.

Первая степень варикоцеле существует , если при напряжении из за обратного оттока чувствуется вена

При второй степени вена прощупывается без напряжения пациента

При третьей степени раширенные вены видны визуально

Цветной Допплер УЗИ может потребоваться в следующих случаях.

• Затруднения физического обследования у пациентов с ожирением,
• В подозрительных случаях , возникших при пальпации,
• Если имеется левая варикоцеле для определения правой,
• По судебно-медицинские причинам перед операцией пациентов.

Лечение варикоцелле

Лечение варикоцеле является самым простым и дешевым способом лечения бесплодия. Оно ограждает женщину от ненужного лечения и вмешательств, к тому же второй ребенок уже может появиться без лечения .

Нужно ли лечить каждую варикоцелле при бесплодии мужчины?

Перед операцией варикоцелле пару нужно поставить в известность относительно всех возможностей беременности. Результаты хиругического вмешательства необходимо анализировать и сравнить с методами альтернативной терапии. Для хирургической коррекции варикоцеле необходимо наличие следующих условий:

• Необходимо установить, что пара является бесплодной (двенадцать месяцев регулярного незащищенного полового акта).
• Женщина партнер должна быть здоровой (если имеются болезни, они должны быть излечимы).
• Если есть аномалии в количестве, движении или форме сперматозоидов
• Наличие варикоцелле обнаруживается при пальпации

Для показания операции не имеет значения степень варикоцелле. Так как каждая степень варикоцелле одинаково влияет на образование сперматозоидов.

Варикоцелле , которые не обнаруживаются во время физического осмотра, но выявляются при УЗИ (субклиническое варикоцеле) не имеют клинического значения , хирургической коррекции не требуется.

• При азоспермии, когда в семени отсутствуют живые или мертвые сперматозоиды иметь ребенка невозможно без операции варикоцелле и дополнительной терапии. Однако у 20-30% пациентов после операции наблюдается небольшое количество сперматозоидов в семени. В процессе искусственного оплодотворения используются сперматозоиды семени , а не яичек, что значительно увеличивает успех процедуры.

Какой метод должен использоваться при удалении варикоцелле?

В лечении варикоцелле существуют 4 операционных метода:

• Стандартная хирургия
• Лапароскопическая
• Ангиоэмболизация
• Микрохирургическая варикоцелэктомия

Микрохирургическая варикоцелэктомия рассматривается как золотой стандарт, после этой техники возможность рецидива варикоцеле после операции очень мала. В ходе этого метода сохраняются лимфатические сосуды, нервы, артерии яичка, все вены могут связываться.

Микрохирургическая лечение варикоцеле проводится под местной анестезией. Кроме того, улучшение параметров спермы выше, чем в других методах. Все методы, кроме микрохирургических сегодня почти не используются.

Беременность следует ожидать в течение первого года. Количество сперматозоидов должно проверяться с интервалом в три месяца. Если после первых 3 анализов спермы результат неудовлитворительный с парой нужно обсудить альтернативные методы лечения.

Когда вышеуказанные условия будут выполнены вероятность спонтанной беременности при наблюдении в течение 1 года колеблется от 30-40% . В случаях , когда беременность не обеспечена могут наблюдаться значительные улучшения количества сперматозоидов , в некоторых из этих случаев вместо метода ЭКО можно применять более дешевые и простые метод ы иммунизации.