Ürolojik Tümörlerin Tanı ve Tedavisi

Mesane kanserleri: Mesanenin iç yüzeyini döşeyen mukoza hücrelerinden köken alan tümörlerdir. Erkeklerde görülen mesane kanserlerinin yarısından fazlası sigara içimi ile ilgilidir. Ülkemizde yoğun sigara içicilerinin oranının gelişmiş ülkelere göre oldukça fazla olduğu göz önüne alınırsa mesane tümörü sıklığının da fazla olduğu açıktır. Sigara içenlerin idrarlarında normalde olmayan kimyasal maddeler atılır. Kanser yapabilme özelliği taşıyan maddeler yıllar içerisinde yaptığı kimyasal tahriş ile tümör oluşumuna neden olur. Mesanede görülen tümörlerin birden çok odakta olması yanında henüz gözle görülemeyen başlangıç aşamasında oluşumlar da bulunur. Tümörlerin %70’i yer çekimi etkisi ile idrarın en fazla beklediği mesane tabanındadır.

Genellikle idrarda kanama (hematüri) ile ortaya çıkar.Gözle görülen pıhtılı veya pıhtısız kanamalar olabildiği gibi rutin kontroller veya başka nedenlerle yapılan idrar tetkiklerinde idrarda kan görülmesi de ilk belirti olabilir.

Mesane Tümörleri Evrelerine Göre İkiye Ayrılırlar

• Yüzeyel Tümörler
• İnfiltran Tümörler

Yüzeyel tümörler mesane duvarına ince bir sap ile tutunmuş karnabahar görünümündeki tümörler dir. Sıklıkla birden çok odakta bulunrlar. Kapalı ameliyat ile mesane duvarındaki sapı ve altındaki bir miktar sağlam doku ile birlikte kesilerek çıkarılırlarlar.Yüzeyel mesane tümörleri mesane dışına ilerlemezler, lenf bezlerine atlamazlar. Ancak yüzeyeltümörler mesane içerisinde sık nüks ederler. Bunun nedeni tümörlerin kesilerek çıkarıldığı anda henüz gözle görülemeyen oluşum halindeki yapıların varlığıdır..Bu oluşumlar da kapalı ameliyattan sonra mesane içerisine idrar sondası yoluyla bırakılıp bir kaç saat bekletilen ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılır. Mesane içi ilaç uygulamaları ile ameliyat sonrası tedavilerinin yapılmadığı durumlarda birden çok odakta tümör bulunan olgularda %50’nin üzerinde nüks görülür. Bu nedenlerle hastalığın kontrolünde tedaviden daha fazla kontrollerin önemi vardır. Tedaviden sonra kontroller ilk yıl içerisinde 3 ay aralıklarla yapılmalıdır. Kontroller mutlaka endoskopi ile mesanenin içerisinin gözlenmesi yoluyla olmalıdır. Nükseden tümörler de ilk tümör gibi yüzeyeldir ve aynı yöntemlerle tedavi edilir. Ancak bir grup tümör nüksederken davranış değiştirip infiltran özellik kazanabilir ki bu oran %20’yi geçmez

Mesane duvarına ilerlemiş tümörlerde ise standart tedavi mesane ile birlikte prostat ve er bezlerinin leğen kemiği içerisindeki lenf bezlerinin büyük kısmı ile birlikte çıkarılmasıdır. (Radikal Sistektomi) Hastalar için organ kaybı ve maluliyet anlamına gelse de uygun olgularda yaşam kurtarıcıdır. Mesaneyi koruyarak uygulanacak kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlerin sonuçları iyi değildir.

Ayrıca bu uygulamalardan sonra mesaneyi çıkartma operasyonu teknik olarak çok zor ya da imkansız hale gelebilir.

Mesane çıkarılmasına rağmen uygun olan olgularda hastanın barsaktan yapılan bir mesane yardımıyla normal yoldan idrar etmesi mümkün olabilir. Uygun olmayan olgularda idrar boruları karın duvarına yapılan ağızla bir torbada toplanır. Bu hastalar normal giysileri ile günlük yaşamlarına devam edebilir. Sosyal ortamlara girebilirler. Erkek hastalar cinsel yaşamlarına devam edebilirler. Cerrahi tekniklerin gelişmesi ve cerrahların deneyim kazanması ile uzun olan operasyon süresi günümüzde kabul edilebilir düzeylere inmiş ve komplikasyon oranları oldukça azalmıştır.

Prostat Kanseri Erkeklerin En Sık Görülen Üç Kanserinden Birisidir

Prostatın ortasından idrar kanalı geçer. İyi huylu prostat büyümesi idrar borusunun etrafını saran dokudan gelişirken olguların büyük kısmında (%70-80) olguda prostat bezinin dış kısımlarından onu saran kılıfın hemen altından başlar. Bu nedenle işeme belirtileri ortaya çıkarmaz. Ancak ileri evrelerde işeme belirtileri ortaya çıkarır ki bu dönemde çoğunlukla uzak organlara yayılmış ve şifa sağlama olasılığı kalmamıştır. Bu nedenle 50 yaşından sonra hastaların yılda bir kez PSA ölçümünü içeren prostat kontrolünden geçmeleri gereklidir. Ailesel yatkınlığı bulunan olgularda yaş 40’a düşürülüp kontrol aralıkları daha sık tutulabilir. PSA 1980’li yılların başında kullanılmaya başlamıştır. Bundan önce prostat kanserlerinin %70-80’i ilk tanı konulduğunda uzak organ yayılımı yapmış halde yakalanırken. Günümüzde bu oran tersine dönmüştür. Erken evrede tanı konulan olguların çok büyük kısmında cerrahi tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranları %80-90’lara ulaşmıştır.

Sıklığı

• Erkeklerin en sık görülen ilk üç kanserinden biridir.
• Bütün kanserlerin %32’sini oluşturur.
• Kırk yaşın altında nadiren görülür. Dekadlarda geometrik dizin biçiminde artar.
• Ellili yaşlarda otopside prostat kanseri (klinik önemi olmayan-rastlantısal olarak bulunmuş) %40 oranında bulunurken bu oran yetmiş beş yaşında %75’tir.
• Olguların büyük kısmını latent (klinik önemi olmayan) durumdadır.
• Elli yaşın üzerindeki her sekiz Amerikan erkeğinin birinde prostat kanseri ortaya çıkar.
• Kanser ölümleri içerisinde ikinci sırada yer alır.
• Latent prostat kanseri olan hastaların yaşamı bu durumdan etkilenmez, kalp krizi, beyin kanaması gibi başka bir nedenle hayatını kaybederler.

Nedenleri

Çevresel ve beslenme alışkanlıkları nedeniyle batılı gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Bunun katı-hayvansal yağ, kırmızı et tüketiminin fazla olmasıyla ilişkili olduğu düşünülür. Gerçekten de yağdan fakir bitkisel gıdaların tüketildiği uzak-doğu ülkelerinde görülme sıklığı düşüktür. Uzakdoğudan ABD’ne göçenlerde çevresel etkenlere maruz kalmakla prostat kanseri görülme sıklığı katlanarak artar. ABD’de yaşayan 2-3. kuşak göçmen Japonlarda Amerikan beyazları ile aynı oranda görülür. Bu Japonya’da yaşayanlardan 10 kat fazladır.

Enfeksiyonların prostat kanseri ne neden olduğu ile ilgili bilgiler vardır.

Birinci derece yakınlarında prostat kanseri olan erkeklerin prostat kanserine yakalanma ihtimali normal popülasyona göre yaklaşık üç kat fazladır. Bunu ailesel yatkınlık olarak isimlendirebiliriz.

Genetik prostat kanseri ise genellikle erken yaşta ortaya çıkarlar. 55 yaş altı tümörlerin %43’ünü prostat kanserlerinin %9’unu oluşturur.

Normal prostat hücrelerinin erkeklik hormonunun uyarması ile kanser hücrelerine dönüştüğü düşünülür. Neden bazı erkeklerde olduğu kesin belli değildir. Hormonal etkiyi net olarak gösteren bulgular vardır.

Erkeklik hormonunun (testosteron) kan düzeyinin düşük olduğu hormonal hastalıklara sahip erkeklerde prostat kanseri oluşmaz.

Kemiklere yayılmış ağrılı prostat kanseri olan hastaların her iki testisinin çıkarılarak (hadım etmek-kastrasyon) kandaki erkeklik hormonunun yok edilmesi ağrıda dramatik düzelmeye neden olur.

İyi huylu prostat büyümesi ile prostat kanseri oluşumu arasında bir ilişki yoktur. İyi huylu prostat büyümesi beklemekle prostat kanserine dönüşmez. İki hastalık prostatın ayrı bölgelerinden başlayan birbirinden bağımsız olgulardır. İyi huylu prostat büyümesi nedeniyle açık ya da kapalı ameliyat olan hastalar ameliyat olmamış hastalarla aynı oranda prostat kanseri olma riski taşırlar. Çünkü bu ameliyatlarda prostat bezinin kanser gelişen bölgeleri çıkarılmamıştır.

Gelişimi ve Evreleri

• Klinik olarak anlamlı olan prostat kanserleri 0.2-0.5 cc hacmine ulaşanlardır.
• Prostat kapsülünün içerisinde kalan tümörler erken evre tümörlerdir. Tedavi ile hastalıktan tamamen kurtulmak mümkün olur. Kapsülü geçen tümörler ve başka organlara yayılmış tümörlerin gidişi kötü olabilir.
• Prostat kanserleri tanısı koymak genellikle aşağıdaki nedenlerle olur.
• 1.İyi huylu prostat büyümesi nedeniyle yapılan açık ya da kapalı ameliyatta tesadüfen tümör bulunması. Çıkarılan dokunun patoloji sonucunda belirtilir.
• 2.Prostat kontrolü sırasında parmakla rektal muayede nodül hissedilmesi.
• 3.Prostat Spesifik Antijen (PSA) düzeyinin yüksek bulunması.
• 4. Büyümüş tümörlü prostata veya kemik yayılımlarına ait belirtiler.
• Günümüzde gelişmiş toplumlarda 50 yaşını geçen erkeklerin prostat kontrollerini yaptırmaları gerekir. PSA’nın yüksek duyarlılığı nedeniyle prostat kanserlerinin yarısından fazlası erken evrede iken tanınmaktadır.

Prostata Spesifik Antijen (PSA) Nedir? Tanıda Nasıl Kullanılır?

Prostatın iyi ve kötü huylu hücrelerinde yapılan glikoprotein yapısında serin proteazdır. Büyük ölçüde meniye katılır ve normal fizyolojide meninin dışarı boşaltıldıktan sonra erimesine yardım eder.

Prostat kanserinde yükselir. İyi huylu büyüme ve prostat iltihapları da PSA’nın yükselmesine neden olur. Bu nedenle PSA’sı yüksek bulunan olgularda rektal muayene bulgusu yok ise prostat iltihabı belirtileri olmasa bile biopsiden önce 2-3 hafta süre ile prostata geçebilen antibiotikler verilerek takiben PSA ölçümü tekrarlanmalıdır.

Genç erişkinde kanda ölçülen PSA’nın normal değeri 0-4 ng/ml’dir. 4-10 ng/ml arasında değerlerde prostat kanseri bulunma ihtimali %25 civarındadır. Bu aralıktaki PSA yükseklikleri daha sıklıkla iyi huylu prostat büyümesine ya da iltihaplarına bağlı olabilir. Antibiotik kullanımına rağmen PSA düzeyi düşmeyen olgularda TRansrektal UltraSonografi (TRUS) eşliğinde bipsi endikasyonu vardır.

• Gereksiz biopsilerin sayısını azaltmak amacıyla PSA kullanılarak birtakım parametreler geliştirilmiştir. Yaşla uyumlu PSA
• Yaşla birlikte PSA düzeyi artar
• 40-49 yaş 0-2.5 ng/ml
• 50-59 yaş 0-3.5
• 60-69 yaş 0-4.5
• 70-79 yaşında üst sınır 6.5 ng/ly’e çıkar
• Daha genç erkeklerde daha düşük PSA ile daha yaşlılara göre daha fazla prostat kanseri saptanır

PSA Dansitesi

1 gr iyi huylu prostat dokusu PSA’yı 0.12 ng/ml yükseltir. Bu nedenle büyük hacimli iyi huylu prostatı olan ogularda PSA yüksekliğinde biopsi endikasyonu daha dikkatli konulmalıdır.

PSA Yükselme Hızı

PSA nın bir yılda aynı laboratuvarda yapılan ölçümlerinde 0.75 ng/ml’den fazla artması Prostat Kanseri açısından şüphelendirmelidir. PSA artış hızı ve prostat hacmine göre PSA fikir verici olmakla birlikte karar verdirici değildir.

Serbest PSA/total PSA Oranı

Serbest PSA, PSA’nın ölçülebilen bir fraksiyonu olup özellikle iyi huylu prostat büyümesinde artar. Bu nedenle serbest PSA/total PSA oranı önemlidir. Oranın 0.20 den büyük olması iyi huylu büyümeyi işaret eder.

Serum PSA düzeyi hastalığın evresini saptamakta oldukça yararlıdır. Biopside Prostat kanseri tanısı almış olguların PSA düzeyi 15 ng/ml’nin altında ise lenf nodu büyümesi araştırmak amacıyla BT veya MR yaptırmak kemik yayılımı araştırmak amacıyla kemik taraması yaptırmak gerekli değildir.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS) ve Eşliğinde Prostat İğne Biopsisi

Tanı koymak amacıyla yüksek PSA ve/veya şüpheli parmakla rektal muayene varlığında yapılır. Parmakla rektal muayenede erken evre tümörlerin yarısından fazlasında bulguların normal olduğu unutulmamalıdır. İşlem lokal anestezi altında yapılabilir. İşlemden en az 48 saat önce koruyucu antibiotik başlanılması varsa kullandığı kan sulandırıcıların 5-7 gün önce kesilmesi gereklidir.

TRUS eşliğinde gözlenen nodül varsa nodülden ve/veya 8-12 kadran biopsi alınmalıdır.

Patoloji (Biopsi Sonucu)

Prostat kanseri Adeno kanserdir. Yani hücreler bez yapacak şekilde dizilmiştir. Hücrelerin tümöral yapı kazanması ile birlikte bezlerin organizasyonu ne kadar bozulursa tümör o kadar saldırgandır. Bu Gleason derecelendirme sistemi ile ifade edilir. Tümörler 1’den 10’a kadar derecelendirilir. 0-4 iyi, 4-7 orta, 7-10 ileri derece olarak ifade edilir. Prostat kanserlerinde sıklıkla birden fazla derece bir arada bulunur. Bunların en baskın olan ikisi ile gleason skoru bildirilir (4+3, 7+8 vs.)

Evrelendirme

Tümörün prostat kapsülünü geçip geçmediği, komşu olduğu er bezlerine atlayıp atlamadığı gibi sorular lokal evrelendirme ile ilgilidir. Parmakla rektal muayene bulguları ve transrektal ultrasonografi görüntüleri bu konuda yardımcı olabilir. Endorektal manyetik rezonans (MRI) görüntüleme ise eldeki parametrelerin karar verdirmekte sınırlı kaldığı yüksek riskli hasta grubunda yapılabilir.

Lenf bezlerine atlama, kemiklere yayılma gibi sorunların aydınlatılması gerekebilir. Total PSA düzeyinin 15 ng/ml’nin altında olduğu olgularda bu tutulumlar ileri derecede nadirdir. Standart değerlendirmede bu tetkikler yapılmaz ancak nihai tedavi tercihi yapılacak olgularda tetkikler istenebilir.

Tedavi

Erken evre Prostat Kanserleri

İyi tedavi edilen organa sınırlı kanseri olanlarda 10 yıllık hastalıksız sağkalım oranları %70-85 arasında değişir. Organ dışına minimal lokal yayılımların olduğu olgularda da aynı oran %75 civarındadır.

Bu evrede tedavi seçenekleri radikal prostatektomi ve radyoterapidir. Günümüzde radikal prostatektomi genel durumu cerrahiye uygun, beklenen yaşam süresi 10 yıl ve üzeri olgularda birinci tercih olarak kullanılmaktadır. Sağkalım oranları radyasyon tedavisine göre daha yüksektir.

Radyoterapinin vücut dışından ışınlama ve prostatın içerisine radyoaktif tohum yerleştirilerek yapılan türleri vardır.

Radikal Prostatektomi

Prostatın içinden geçen idrar yolu ve erbezleri ile birlikte tamamen çıkarılmasıdır. İdrar yolu mesaneye yeniden ağızlaştırılarak devamlılığı sağlanır. Açık operasyon ve robotik cerrahi yöntemiyle yapılabilir. Uzun vadede iki önemli sayılabilecek soruna neden olabilir.

İdrar kaçırmasorununun tamamen idrar kaçırma olması %3 oranında görülür. Stres kaçırma (ayağa kalkma, öksürme, ıkınma ile) görülme sıklığı ise %15-20 civarında bildirilmiştir. İdrar kaçırma yapıldığı yöntemden çok yapan cerrahın deneyimi ve yeteneği ile ilgilidir.

Sertleşme Problemi (İktidarsızlık) Sertleşmeyi sağlayan sinirlerin anatomik olarak prostatın kılıfının yan yüzlerin yapışık diyebileceğimiz kadar yakın olduğunu söyleyebiliriz.

Bunların operasyon sırasında kesilmesi ile sertleşme problemi oluşur. Prostat kapsülü dışına yayılma ihtimali olmayan olgularda bu sinirler korunarak hastanın cinsel fonksiyonunun devamı sağlanabilir. Ameliyat sonrası iktidarsızlık gelişen olgularda penis protezleri yerleştirmek yolu ile (mutluluk çubuğu) hastanın cinsel yaşamının devamı sağlanabilir.

İleri Evre Prostat Kanseri Tedavisi

İleri evre prostat kanseri denilince çok büyük çoğunlukla kemiklere yayılmış prostat kanseri anlaşılır. Tedavisi için kan dolaşımındaki erkeklik hormonunu ortadan kaldırmak amaçlı yöntemler uygulanır. Erkeklik hormonunun %90’ı testislerde yapılır. Her iki testisin çıkarılması (hadım etmek) yeterlidir. Bir iki gün gibi kısa sürede sonuç alınır. Hastaneye yatmadan ayaktan uygulanabilir. Sadece bu bölgenin iğne yapılarak bölgesel uyuşturulması yoluyla kolaylıkla ağrısız bir biçimde yapılabilir. Ucuzdur. Hastalar tarafından kabul edilmesinde sorunlar olsa da kolay ve güvenilir bir yöntemdir.