İyi Huylu Prostat Büyümesi

Prostat ikincil bir seks bezidir. Mesanenin çıkımında üretrayı çepeçevre sarar. Simfiz pubisin arkasında, rektumun önünde, ürogenital diyaframın üzerinde yer alır. Rektumla arasında Denonvillier fasyası denilen kuvvetli bir yapı vardır.

Zonal yapı periferik zon (%70) santral zon (%25) ve transizyonel zon (periüretral) (%5) ve anterior fibromuskuler stroma olarak ifade edilir. (Şekil 1)

Glandüler bir organdır glandlar kolumnar epitelle döşelidir. Verumontanumun iki yanına açılan 30-40 adet duktusla sonlanırlar.Salgısını prostatik üretraya boşaltırlar.

Doğumdan ergenliğe kadar boyutları değişmeden kalır. Ergenlikle birlikte androjenlarin etkisi ile maturasyona başlar ve hacmi ikiye katlanır. 45-50 yaşından sonra tüm erkeklerde tekrar büyümeye başlar. Bu büyüme prostatik üretranın distalinde bulunan transizyonel zondadır.

Prostat bezinin salgısı dlandlardaki epitel tarafından yapılır. Semenin %20’sini oluşturur. İçerdiği maddeler veziküla seminalis sıvısında bulunan maddelerle etkileşerek vajinaya bırakılan semenin önce pıhtılaşarak servikste tutunmasını 20-30 dakika sonra ise çözünmesini sağlar semenin çözünmesi ile spermler hareket edebilirler. Prostat kanseri tanısında kullanılan PSA (Prostata Spesifik Antijen) isimli glikoprotein yine semenin likefaksiyonunda rol alır. (1)

Prostat salgısı alkali Ph’si ile vajen asiditesini nötralize ederek yine spermlerin hareketliliğinde rol oynar. Salgısında bulunan seminal plazmin adındaki antibiotik etkili madde ile vajinal bakteriler yok edilebilir. Bu etkisinin fertilizasyona katkısı vardır.

Prostat salgısında bulunan çok miktarda kalsiyum ejakulasyondan sonra geçirgenliği artan sperme girerek kuyruğun hareketini arttırırlar. Ayrıca artan intrasellüler kalsiyumla sperm kafasının yapısı değişir ve litik enzimler salınarak spermin zona pellucidayı geçmesi kolaylaşır. Yani prostat salgısı olmadan sperm ovuma ulaşamaz, fertilizasyon oluşamaz.

İyi Huylu Prostat Büyümesi

İnsan neslinin devamında önemli bir rol oynayan prostat bezi yaşlanan erkek için önemli hastalıkların nedeni olabilir.

Prostat bezi yaşlanmakla birlikte büyür. Bu büyümede yaşal birlikte değişen hormonların rolü olduğu düşünülür. Ergenlikten sonra kastre edilenlerde BPH görülmez. Yaşla birlikte azalan androjenlerle birlikte periferik dokuda androjenlerin östrojenlere dönüşümünün artmasıyla birlikte değişen androjen-östrojen oranı son yıllarda en çok üzerinde durulan etyolojik faktördür. Birçok diğer muhtemel etyolojik faktör araştırılmış ise de anlamlı olabilecek bir sonuca ulaşılamamıştır. Prostatın iyi huylu büyümesi mesane çıkımında ve prostatik üretrada yaptığı değişikliklerle obstruksiyona neden olur.

50 yaşın üzerindeki erkeklerin %20 sinde alt üriner sistem ile ilgili semptomlar vardır. 7. dekad ve üzerinde bu oran %35’e çıkmaktadır. Yirminci yüzyılda dünya nüfusunun 20 yaş daha yaşlandığı göz önüne alınırsa yalnız sağlık problemi olmanın yanında ciddi bir ekonomik problem olarak da görülmektedir. ABD’de Benign Prostat Hipertrofisi için yıllık haracama 4 milyar dolara ulaşmaktadır Benign Prostat hipertrofisi için genç sayılabilecek hastaların medikal tedavisi cerrahi tedaviden daha pahalıya mal olmaktadır.

Duraksayarak idrarı başlatma, idrar akım gücünde azalma, mesaneyi tam boşaltamama hissi, idrar yaptıktan sonra yakın zaman içerisinde tekrar işeme, zorlanarak idrar yapma, idrar yaptıktan sonra damlama gibi tıkanma belirtilerinin yanında sık idrara gitme, gece ikiden fazla idrara gitme, koşturarak idrara gitme, acil idrar kaçırma gibi irritarif belirtilere de neden olur. İrritatif belirtiler obstrüksiyonun mesanede yarattığı değişiklikler nedeniyledir.

Parmakla rektal muayenede prostatın büyüklüğü ve kıvamı ile birlikte yüzeyinde endurasyon olup olmadığı değerlendirilir. Prostat büyüklüğü ile semptomların şiddeti arasında ilişki yoktur. Küçük bir prostat mesane çıkımını çok daha büyük prostata göre daraltabilir.

Başlangıçta duvarını kalınlaştırarak basıncını arttıran mesane kendisini boşaltmayı becerebilir. Zaman içerisinde mesanede artan miktarlarda rezidüel idrar kalır. Bu da hastanın şikayetlerinin belirgin ölçüde artmasına neden olur. Çok uzayan süreçlerde üst üriner sistem etkilenerek iki taraflı hidronefroz ve böbrek yetmezliği ortaya çıkar.

Hastaları değerlendirmek için tam idrar tetkiki, serum kreatini, TPSA düzeyi, pelvik ultrasonografi, üroflovmetri ve miksiyondan sonra kalan idrar miktarı ölçümü yapılır. Amerikan Üroloji Derneği tarafından oluşturulan semptom skoru ve yaşam kalitesi skoru ile değerlendirilirler. Semptom skoru düşük olanlar dikkatli gözlem protokolü ile izlenebilirler.

Bu Protokolde Hastalar

• Sıvı alınımını azaltmak
• Çay kahve alkol alınımını azaltmak
• İdrar geldiğinde penisi sıkmak, derin nefes almak, idrar etme düşüncesini uzaklaştırmak
• Kabızlığını gidermek, ilaçlarının saatlerini ayarlamak gibi yöntemlerle semptomlarını azaltmaya çalışırlar. İlaç tedavisinden önce uygulanmalıdır. Uygun hasta seçimi ile semptomlarda gerileme görülebileceği gibi semptomların stabilize olabileceği de bildirilmiştir.

Mesane çıkımında ve prostatta alfa reseptörleri vardır. BPH’daki obstrüksiyonun dinamik komponentini oluştururlar. Alfa reseptör blokajı ile blokajı ile BPH’lı hastaların miksiyon bulgularında düzelme yaşam kalitelerinde artma gözlenmiştir. İlaç başlandıktan sonra kısa süre içerisinde etkisi ortaya çıkar.

Günümüzde hafif ve orta şiddette semptomları olan hastalarda, ameliyat edilemeyecek hastalarda kullanılır. Terazosin, Doksazosin, Tamsulosin ve Alfuzosin’in ticari preparatları vardır. Etkinlikleri arasında fark yoktur. Ama hipotansif yan etki alfa1-a subtipi olan alfuzosin ve tamsulosinde daha azdır. Terazosin ve Doksazosin tedavinin ilk günlerindeki hipotansif yan etkilerinin sıklığı nedeniyle ilk dozlarda titrasyon gerektirirler.

5-alfa redüktaz testosteronun prostatta aktif androjen olan dihidrotestosterona dönüşümünü inhibe eden enzimdir. Dutasterid ve Finasterid ticari olarak bulunabilen 5-alfa redüktaz inhibitörleridir. Altı aylık kullanımda prostat hacmini %20-30’a varan oranlarda küçültür. Semptomları düzeltmedeki etkinliği alfa blokerler kadar yüksek değildir. Büyük prostatlarda (40g) etkilidir. Etkisi uzun sürede ortaya çıkar. Libidoyu azaltabilir. PSA düzeyini %50 oranında düşürür. Yüksek veya yükselen PSA ile takip edilen hastalarda kullanılırken bu özelliği hatırlanılmalıdır. Hastayı cerrahiden korumada etkinliği tartışmalıdır. Alfa reseptörlerle kombine kullanılabilir. Kombine kullanımda 6 ay sonra 5-alfa redütaz inhibitörleri kesilmelidir.

BPH’nın konservatif tedavisinde bitkisel tıbbın kullanımı daha yaygın hale gelmektedir. Birçok maddenin ve bunların kombinasyonları ticari preparatlar olarak piyasa sunulmuştur. Bilimsel çalışmalarda hiçbir bitkisel ilacın plaseboya etkinliği gösterilememiştir.

Akut idrar retansiyonu, mesane taşı, tekrarlayan kanamalar ve enfeksiyonlar, üst üriner sistemde genişlemeler cerrahi endikasyonu oluşturur. Sempmtomların yaşam kalitesini bozması hastalar tarafından cerrahi seçeneğinin tercih edilmesine neden olabilir.

Standart cerrahi tedaviyi prostatın transüretral rezeksiyonu oluşturur. Spinal anestizi altında yapılabilir. Hastanede yatış süresi 2-3 gündür. Sonuçları minimal invaziv tekniklerden daha iyidir. Olguların %1’inden azında inkontinans, %5-10’unda erektil disfonksiyon gelişir. Yüz gramın üzerindeki olgularda açık prostatektomi iyi bir seçenektir. Gelişen sütür materyalleri nedeniyle mesane daha güvenle kapatılabilmekte ve üretral sonda 4 veya 5. gün alınabilmektedir. Her iki yöntemdede %80’e varan oranlarda retrograd ejakulasyon görülür.

Lazer prostatektomi için günümüzde Holmiyum lazerle yapılan enükleasyon prostatektomi (HOLEP) veya Diod 980 veya KTP lazer kullanılarak yapılan vaporizasyon prostatektomi kullanılmaktadır. Koagulasyon prostatektomi terkedilmiştir. Kanama kontrolünün daha iyi olması, antikoagulan alan hastalara uygulanabilmesi, dilüsyonel hiponatremi riskinin olmaması gibi avantjları vardır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası görülen uzamış irritatif semptomlar can sıkıcı olabilmektedir.